Agent de triage
assurance santé animale
Trier 100% des demandes de remboursement santé animale, appliquer les règles CGV automatiquement, et router chaque dossier vers la bonne voie en temps réel.
Un dossier complexe, 3 canaux, 1 conseiller.
Les demandes arrivent par application mobile, email et courrier postal, avec une qualité documentaire très variable. Les conseillers traitent tout manuellement : lecture facture, contrôle CGV, vérification carence, détection fraude. Résultat : un délai client de 15+ jours et une charge opérationnelle qui scale mal.
15j+
délai client moyen en traitement 100% manuel
3 canaux
qualité OCR variable, vigilance accrue sur email et courrier
7 règles CGV
exclusions, carence, plafond, fraude — à appliquer sur chaque dossier
Orchestration n8n + règles CGV embarquées.
7 étapes, des dossiers entrants au logging Salesforce. Les règles métier sont injectées dans le prompt Claude, n8n route ensuite vers la bonne voie.
- 01
Déclencheur planifié
Schedule trigger sur le rythme batch souhaité
- 02
Lecture base CRM
Google Sheets simulant le CRM d'un assureur santé animale, dossiers entrants multi-canaux
- 03
Analyse IA Claude + CGV
Claude Haiku 4.5 applique les règles CGV (exclusions, carence, plafonds, fraude)
- 04
Extraction résultats
Parsing JSON : triage, motif, montant remboursé, pièces manquantes, alerte fraude
- 05
Triage intelligent 4 voies
Switch : Vert auto, Orange validation, Orange relance, Rouge expert
- 06
Email contextualisé
Client remboursé, client relancé, conseiller validation rapide, ou expert sinistres
- 07
Enregistrement Salesforce
Traçabilité par voie, alimentation pipeline conseiller et tableau de bord
Quatre voies, une décision par dossier.
L'agent applique les règles CGV d'un assureur santé animale et route chaque dossier vers la voie qui maximise l'efficacité opérationnelle, sans sacrifier le contrôle métier.
Vert · Automatique
45%
Dossier complet, OCR ≥90%, montant ≤450€, pas d'exclusion CGV, carence respectée, score confiance ≥90%. Email validation client envoyé sans intervention humaine.
Orange · Validation conseiller
20%
Score confiance 80-89%. Tâche Salesforce conseiller pour validation rapide en moins de 2 minutes. L'IA prépare le dossier, l'humain confirme.
Orange · Relance client
20%
Pièce manquante, ordonnance absente, RIB non renseigné, facture illisible. Email automatique au client listant exactement ce qui manque.
Rouge · Expert requis
15%
Exclusion CGV, carence non respectée, alerte fraude, montant >450€ ou acte complexe. Routage immédiat vers expert sinistres avec analyse motivée.
Le conseiller fait ce qu'il fait de mieux.
L'agent ne remplace pas le conseiller, il l'enlève des dossiers qui ne nécessitaient pas son expertise. Et il accélère le client là où c'est automatisable sans risque.
Dossiers automatisés
45%
Traités sans intervention humaine, du dépôt au remboursement
Délai client (Vert)
< 72h
De 15+ jours en traitement manuel à moins de 72h en automatisé
Charge conseiller
-60%
Concentration sur les dossiers complexes et à risque uniquement
Détection fraude
Systématique
Chaque dossier passe par le filtre cohérence + exclusions CGV
Stack : n8n (orchestration) · Claude Haiku 4.5 via API Anthropic (raisonnement + règles CGV) · Google Sheets (CRM d'assureur santé animale simulé) · Gmail (action) · Salesforce simulé (logging par voie de triage). Règles métier embarquées dans le prompt, gouvernance via le code.
Ce qui est en place, ce qui s'améliore, ce qui attend l'industrialisation.
Lecture honnête du livrable : ce qui passe le test démo, ce qui consoliderait la crédibilité, ce qui n'a sa place qu'en production réelle.
Confirmé — déjà en place
Ce qui est livré et démontrable.
LLM agent + règles CGV embarquées
Le prompt injecte les exclusions, carences, plafonds et critères de fraude propres à l'assurance santé animale. Claude applique les règles, n'invente pas.
Sortie JSON multi-champs
triage, motif, montant remboursé, pièces manquantes, alerte fraude, score de confiance — tout est typé et auditable.
HITL natif intégré
La voie Orange Validation route automatiquement les décisions à confiance 80-89% vers un conseiller pour validation < 2 min.
Routage déterministe à 4 voies
Switch n8n sur le champ triage (Vert / Orange Val / Orange Relance / Rouge). Séparation IA / orchestration claire.
Tool-use orchestré
Sheets CRM + Anthropic + Gmail + Sheets de logging segmenté par voie. Chaque outil isolé et traçable.
Fenêtre de contexte maîtrisée
Email client + champs structurés = quelques centaines de tokens. Pas de risque de truncation.
Améliorations POC
À ajouter pour gagner en crédibilité démo — ROI fort, effort raisonnable.
Décomposition multi-agent
Séparer classification / extraction / routage permettrait de debugger et optimiser chaque étape — actuellement tout est dans un seul appel.
ReAct explicite
Verbalisation du raisonnement : « mot-clé X + exclusion CGV Y → voie Rouge ». Améliore audit et confiance conseiller.
Validation entités via API
Après extraction (numéro contrat, animal, acte), vérifier l'existence dans le CRM. Flagger si non trouvé plutôt que router à l'aveugle.
Guardrails périmètre
Rejeter explicitement les demandes hors scope (questions générales, spam). Réponse standard plutôt que classification erronée.
KPI précision classification
Benchmark sur 100 demandes réelles labellisées par conseiller, mesure précision par voie de triage.
KPI taux d'automatisation par voie
Documenter le % observé par voie (Vert 45%, Orange Val 20%, Orange Relance 20%, Rouge 15%) avec données réelles.
Explicabilité conseiller
Phrase générée expliquant la décision (« facture montant > 450€ + acte complexe → Rouge ») affichée dans la tâche Salesforce.
Feedback loop conseiller
Bouton « Mauvaise voie de triage » dans Salesforce, alimentation d'un dataset de correction pour itération du prompt.
Industrialisation
Nécessaire uniquement en production à l'échelle. À nommer mais pas à embarquer pour un POC.
RAG sur contrat client
Retrieval automatique du contrat mentionné et de ses clauses spécifiques avant la décision — précision accrue sur les cas litigieux.
Audit biais formalisé
Vérifier que la voie ne corrèle pas avec nom / origine du propriétaire. Critique en assurance régulée.
Observabilité production
Dashboard par canal (app, email, courrier), détection de drift, taux de fraude détectée, alerting.