Détectiondefraudesanté
Surfacturation, actes fictifs, arrêts de travail de complaisance : la fraude en complémentaire santé est massive mais diffuse. Les contrôles a posteriori arrivent trop tard et ne portent que sur les anomalies les plus visibles. La fraude organisée passe sous le radar.
Score priorité
0,0/10
Potentiel estimé
Impact élevé
Verdict
Lancer maintenant. Conditions de réussite réunies.
02 · Scoring
Trois dimensions, un verdict pondéré
Score = (Impact × 0,5) + (Faisabilité × 0,3) + (Risque d'inaction × 0,2)
Impact métier
0/10
Valeur business attendue si le cas d'usage fonctionne.
Faisabilité
0/10
Maturité technologique, accès aux données, capacité d'exécution.
Risque d'inaction
0/10
Coût stratégique de l'attentisme face à l'évolution du secteur.
03 · Levier de valeur
Là où la valeur se crée vraiment
04 · Pourquoi ça échoue
Les angles morts qui plombent les projets
Connus à l'avance, rarement traités à temps. La majorité des tests pilotes IA s'effondrent sur ces points exacts.
Données cloisonnées entre Sécu et complémentaires, obstacle structurel
Codification CCAM/NGAP complexe, beaucoup de faux positifs sur les actes atypiques
Les professionnels de santé fraudeurs adaptent leurs pratiques dès qu'un contrôle est identifié
05 · Vision à contre-courant
Le vrai enjeu est ailleurs : les réseaux organisés que seule l'analyse de graphe détecte. Pharmacies, laboratoires, praticiens qui se renvoient des patients fictifs passent sous les règles statistiques. La fraude individuelle est secondaire.
06 · Effet de second ordre
Accuser un professionnel de santé à tort détruit une relation réseau construite sur des années. Le seuil de certitude doit être bien plus élevé qu'en IARD.
07 · Vérité de terrain
Ce que personne ne dit avant le kick-off
Coûts cachés et calendrier réaliste, tels qu'observés sur les projets industrialisés du secteur.
Coûts cachés
- Accès et réconciliation des données régime obligatoire / régime complémentaire : projet en soi, effort très élevé
- Expertise métier santé dans l'équipe data : indispensable et rare sur le marché
- Procédures contradictoires avec les professionnels de santé : la charge juridique sort presque toujours des prévisions initiales
Calendrier réaliste
- 1
Cadrage et accès aux données : 4-6 mois
- 2
Test pilote sur un type de fraude (optique, dentaire) : 3-4 mois
- 3
Industrialisation multi-postes : 12-18 mois
08 · Solutions du marché
Qui peut accompagner (et comment)
Options observées sur le marché, du SaaS spécialisé au développement interne. Cartographie de positionnement, sans hiérarchie.
Shift Technology
Module santé dédié, déploiements chez plusieurs mutuelles
IQVIA
Données de marché, comparaison des prescriptions
Développement interne
Possible si accès aux données SNDS (convention CNAM)
09 · Signaux marché
Ce qui bouge en ce moment dans le secteur
Annonces, productions, régulations récentes. À lire comme un baromètre de vitalité du cas d'usage.
Fenêtre ouverte avec peu d'acteurs visibles. Opportunité différenciante mais entrée difficile côté données et talents.
Adoption
Prod.
Vendor
Réglo.
T&D
Snapshot Juin 2026. Prochaine révision Décembre 2026. Sources publiques 2025-2026, méthode détaillée sur la page panorama.
10 · Prochaine étape